【企业新闻】指南·标准·共识│通窍鼻炎颗粒治疗儿童鼻炎及鼻-鼻窦炎临床应用专家共识

中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会

制定专家（排名不分先后）：许政敏（复旦大学附属儿科医院），谷庆隆（首都儿科研究所附属儿童医院）；刘大波（南方医科大学深圳医院），杨　昆（成都中医药大学附属医院），张建基（山东大学齐鲁儿童医院），姚红兵（重庆医科大学附属儿童医院），王雪峰（辽宁中医药大学附属医院），田　理（成都中医药大学附属医院），沈　翎（福建省福州儿童医院），孟宪丽（成都中医药大学中医药创新研究院），王智楠（武汉北斗星儿童医院），沈　蓓（天津市儿童医院），付　勇（浙江大学医学院附属儿童医院），李　琦（南京医科大学附属儿童医院），梁　军（四川省妇女儿童医院）

秘　　书：陈　超（复旦大学附属儿科医院）

中国实用儿科杂志  2020 Vol.35（2）：88-92

关键词

儿童；鼻炎；鼻窦炎；中药；治疗；共识

通讯作者：许政敏，电子信箱：13916320945@163.com

儿童鼻炎、 鼻-鼻窦炎主要包括儿童过敏性鼻炎（allergic rhinitis， AR）、 儿童急性鼻-鼻窦炎、 儿童慢性鼻-鼻窦炎。儿童AR， 也称儿童变应性鼻炎， 中医称为“鼻鼽”， 是机体暴露于变应原后发生的、 主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病［1］， 典型四大症状为喷嚏、 清水样涕、 鼻痒和鼻塞。根据症状发作时间可以分为间歇性AR（症状发作＜4 d/周， 或＜连续4周）、 持续性AR（症状发作≥4 d/周， 且≥连续4周）；根据症状严重程度可分为轻度AR（症状轻， 对生活质量未产生明显影响）、 中-重度AR（症状较重或严重， 对生活质量产生明显影响）［1］。AR目前影响全球2％～25％的儿童［2］，我国儿童AR患病率为15.79%［3］。儿童急性鼻-鼻窦炎（acute rhinosinusitis）， 中医称为“急鼻渊”， 泛指由病毒、 细菌等引起的鼻腔和鼻窦黏膜部位的急性感染， 主要表现为鼻塞、 黏（脓）性鼻涕、 颜面部疼痛或头痛， 严重者多伴发热， 儿童患病率高达5%～6%［4］。儿童慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis）， 中医称为“慢鼻渊”， 是指鼻腔和鼻窦黏膜慢性炎症，  病程超过12周， 临床表现为鼻塞， 黏（脓）性分泌物， 头面部胀痛， 嗅觉减退或者丧失等［5］。慢性鼻-鼻窦炎致病菌常为金黄色葡萄球菌、 铜绿假单胞菌和厌氧菌［6］。对于上述疾病， 中西结合治疗效果更好。根据相关指南推荐［7］， 且经过长期临床实践证实， 通窍鼻炎颗粒可应用于儿童鼻炎、 鼻-鼻窦炎的治疗。通窍鼻炎颗粒是根据中医经典名方玉屏风散和苍耳子散研制而成的中成药， 具有散风固表， 宣肺通窍的作用， 可用于肺虚邪滞所致的鼻塞、 鼻流清涕或浊涕、 前额头痛；AR、 鼻-鼻窦炎见上述证候者。因通窍鼻炎颗粒说明书中针对儿童的使用方法描述为“在医师指导下服用”， 缺乏儿童使用方法的详细说明， 使临床医师无据可依。本专家共识针对通窍鼻炎颗粒在儿童鼻炎、鼻-鼻窦炎的临床应用进行安全性、 有效性的论证， 结合专家临床应用经验达成共识意见， 并着重给出该药品针对儿童的用法用量建议， 为儿科、 儿童耳鼻喉科、 基层全科医生提供指导性帮助。

1　通窍鼻炎颗粒组方与功效

通窍鼻炎颗粒由玉屏风散和苍耳子散两大经方组成。玉屏风散组方源于元·危亦林《世医得效方》， 由黄芪、 炒白术、 防风三味药物组成［8］。方中黄芪内补脾肺之气， 外可固表止汗， 为君药；炒白术健脾益气， 助黄芪以加强益气固表之功， 为臣药；佐以防风走表而散风邪， 合黄芪、 白术以益气祛邪。三药合用， 标本兼治， 使气虚得补， 表虚得固。苍耳子散是《济生方·鼻门》中的验方， 由辛夷、 炒苍耳子、 白芷、 薄荷四味药组成， 辛夷与炒苍耳子具有散风通窍止痛之功， 白芷主手足阳明，具有祛风解表， 除湿通窍， 消肿排脓的功效， 薄荷可疏散风热， 清利头目。四味药合用， 具有疏风止痛， 通利鼻窍的作用。通窍鼻炎颗粒具有祛邪扶正之功， 既可祛风解表， 通窍止痛， 又可益气固表， 达到固表不留邪、 祛邪不伤正的效果。

2　共识形成方法

2.1　证据收集与评价　全面检索中文数据库（中国知网、 维普、 万方、 中国生物医学文献服务系统）和英文数据库（Medline，Embase， Cochrane library）， 检索时间从建库到2019年11月。中文检索词：通窍鼻炎颗粒、 通窍鼻炎胶囊、 通窍鼻炎片、 鼻炎、 AR、 变应性鼻炎、 鼻-鼻窦炎、 鼻鼽、 鼻渊、 药理作用；英文检索词：Tongqiao Biyan Granule、 Tongqiao Biyan Capsule、 Tongqiao Biyan Tablets、 rhinitis、 allergic rhinitis、 rhinosinusitis、 pharmacological action。检索方法采用主题词与自由词相结合的方法， 排除重复文献， 共获得165篇文献， 再根据期刊影响因子及文献质量水平， 并结合共识证据需要进行综合筛选， 共获得21篇文献。对筛选获得的临床研究证据进行整理汇总，并结合中西医专家临床经验， 形成共识。

2.2　儿童年龄分段的用量及疾病疗程　根据参考文献及临床经验初步划定儿童年龄分段， 采用中医常用剂量转换法及文献中不同年龄段用量， 结合专家用药经验， 推荐儿童用量， 即一般幼儿用成人量的1/3～1/2， 幼童用成人量的＞1/2～2/3，学龄儿童用成人量的＞2/3或接近成人用量［9-10］，再结合资深中西医儿科专家、 儿童耳鼻喉专家应用通窍鼻炎颗粒的经验， 形成通窍鼻炎颗粒在儿童鼻炎、 鼻-鼻窦炎临床应用中年龄分段、 用量、疗程的初步推荐意见。将该初步推荐意见通过共识会议达成专家共识， 形成最终临床应用推荐（见表1）。

3　通窍鼻炎颗粒的药理作用

现代药理学研究表明， 通窍鼻炎颗粒具有抗炎抗过敏、 抑菌抗病毒、 增强机体免疫力的作用。

3.1　抗炎抗过敏　通窍鼻炎颗粒组方药物可减少急性炎症的渗出， 防止炎症组织的增生［11］。薄荷、辛夷、 苍耳子、 白芷可通过调节炎性细胞因子和炎性介质的分泌发挥抗炎作用［12-16］。辛夷不仅具有抗炎活性， 还能收缩鼻黏膜血管， 能保护鼻黏膜， 促进黏膜分泌物的吸收， 减轻炎症反应［17］。

相关研究报道， 玉屏风组方可降低AR模型动物血清sIgE、 HIS、 炎症因子水平， 减少肥大细胞和嗜酸性粒细胞在鼻黏膜的浸润， 减轻组织间质水肿、 小血管扩张［18］。苍耳子、 白芷、 薄荷、 辛夷具有抗变态反应作用， 抑制肥大细胞脱颗粒， 减少鼻黏膜组织嗜酸性粒细胞的浸润， 抑制毛细血管通透性的增高， 减轻鼻黏膜充血， 缓解上皮细胞损伤， 改善组织水肿现象［14， 19-23］。通窍鼻炎颗粒联合二代抗组胺药［24］/鼻用糖皮质激素［25-26］/白三烯受体拮抗剂［27］/舌下免疫［28］治疗轻度持续性、 中重度间歇性、 中重度持续性AR， 可显著降低血清白细胞介素（IL）-4、IL-5、IL-6、IL-8、 IL-9、 肿瘤坏死因子（TNF）-α、 γ干扰素（IFN-γ）、 C反应蛋白（CRP）、 IgE、 嗜酸性粒细胞水平［24-28］。单用通窍鼻炎中成药治疗急性鼻炎， 可降低痰液中白细胞数、 中性粒细胞数、 淋巴细胞数、 嗜酸性粒细胞数及单核细胞数， 降低血清IL-4、 IgE水平， 升高血清IL-2水平［29-30］。通窍鼻炎颗粒联合糖皮质激素治疗急性鼻窦炎， 可降低血清IL-2、 IL-4、 IL-5、 IL-10、 TNF-α水平［31］。通窍鼻炎颗粒联合鼻用糖皮质激素治疗慢性鼻-鼻窦炎， 可有效降低血清IL-2、 IL-4、 IL-5、 IL-9、IL-10、 TNF-ɑ水平［32］。

3.2　抑菌抗病毒　体外抗菌试验表明［11］， 通窍鼻炎颗粒的组方药物对金黄色葡萄球菌、 乙型链球菌、 绿脓假单胞菌、 痢疾志贺氏菌、 大肠埃希菌均有明显抑制作用。防风、 苍耳子、 辛夷、 白芷、 薄荷对细菌、 真菌、 病毒、 支原体等多种病原微生物具有抑制作用［15， 33-40］。

3.3　增强机体免疫功能　研究表明， 玉屏风组方具有双向免疫调节作用， 在对小鼠淋巴细胞和巨噬细胞增殖及细胞因子表达的免疫调节作用具有双重性［41］， 可促进小鼠脾淋巴细胞增殖和转化， 可促进小鼠腹腔巨噬细胞活化吞噬功能及增殖，从而增强体液免疫作用［42-43］， 防风还能提高NK细胞杀伤活性， 促进IL-2对NK细胞的激活［44-45］。黄芪注射液能抑制烫伤大鼠腹腔巨噬细胞吞噬活性、 脾脏淋巴细胞转化增殖、 IL-2分泌、 NK细胞活性，并且拮抗烫伤引起的促进腹腔巨噬细胞分泌TNF、 提高血清IL-6水平作用［46］。此外， 玉屏风组方能显著提高反复上呼吸道感染患儿血清免疫球蛋白水平， 诱导T细胞活化， 调节T细胞亚群［47-48］， 能改善AR的免疫紊乱状态［49］。通窍鼻炎颗粒联合舌下免疫/白三烯受体拮抗剂/糖皮质激素治疗中重度间歇性AR， 可显著升高sIgG4水平［28］， 减少IgE合成［27］。

4　通窍鼻炎颗粒在儿童鼻炎、鼻-鼻窦炎的临床应用

根据文献检索与遴选结果， 以及专家临床经验， 通窍鼻炎颗粒主要应用于AR、 急性鼻-鼻窦炎、 慢性鼻-鼻窦炎。临床应用推荐意见见表2。

5　通窍鼻炎颗粒的安全性

动物实验研究显示， 分别以49.0、 24.5、 12.3 g（药材）/（kg·d）剂量（临床成人日剂量的100、 50、25倍）的通窍鼻炎颗粒连续给予大鼠灌胃6个月， 大鼠的一般状况良好， 体重增长正常；血常规等血液学检查、 肝肾功等血液生化学检查均正常；心、 肝、 脾、 肺、 肾等主要脏器未见明显病理改变［60］。目前文献报道通窍鼻炎颗粒在临床应用中无严重不良反应发生， 患者用药前后血常规、 尿常规、 大便常规、 肝肾功能、 心电图未见异常［50， 54-56］， 但药品成分中含有苍耳子， 具有一定毒性， 长期用药可能会影响肝肾功能， 故不推荐进行长期使用［61］。个别患者出现轻微皮疹、 瘙痒、 恶心、 头昏、 头痛、 疲倦、 嗜睡、 失眠等不良反应［25， 52-53］， 尚不能明确与通窍鼻炎颗粒的治疗存在因果关系。以上结果提示通窍鼻炎颗粒按临床上推荐的剂量、途径及疗程使用是安全的。

6　本专家共识的局限性及后续更新

本共识临床应用推荐意见是在通窍鼻炎颗粒临床证据的基础上， 结合专家临床经验达成。共识中通窍鼻炎颗粒在儿童不同年龄段、 用法用量、 疗程的建议是在目前可得资料基础上， 通过专家多次反复讨论、 修改达成。鉴于部分文献研究的样本量少、 文献质量有待提高， 共识所涉及临床应用推荐意见尚需在未来的研究和临床实践中加以证实或完善。共识制定组将基于未来通窍鼻炎颗粒在儿童疾病中的临床研究证据产生的情况及本共识在临床应用中所反馈的信息，今后对共识进行进一步修订或更新。